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风险评估问卷

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肿瘤风险测评-问卷调查表

1、 性别:,

2、 年龄:

3、 身高:,

4、 体重:

5、 您是否有慢性腹泻(2年来腹泻累计超过3个月,并且每次发作持续时间在一周以上?)

6、 您是否患有慢性便秘(近2年便秘每年在2个月以上)?

7、 您近期是否有便血症状?

8、 您的父母,同胞兄弟姐妹,或者子女是否有人患过肠癌?

9、 您是否吸烟?

10、 您是否长期感觉精神压力大?

11、 您是否患过阑尾炎或者接受过阑尾切除手术?

12、 您是否患过胆囊炎或接受过胆囊切除手术?

13、 您在近20年内是否由于某些生活事件(例如离婚。丧偶,近亲死亡等)遭受过重大并且持续的精神创伤?

14、 您本人是否有癌症病史(包括任何恶性癌症)?

15、 您本人是否有肠息肉病史?

16、 您最近5年是否接受过肠镜检查?